随访这件事，在一家县医院里通常是散着的 — 出院病人由病区护士抽空打电话，手术病人靠主刀医生自己记，门诊初诊病人有没有回来复诊没人管，慢病病人由家医按公卫要求填表。四拨人、四套本子、四种口径，最后谁也说不清全院这个月到底随访了多少人、有多少人没接通。
平台把这些收进一个子系统 — 统一的随访方案库、统一的任务池、统一的触达通道、统一的结果回写。科室仍然各管各的病人，但排程、触达、留痕、统计走的是同一套机制。
一 · 按就诊场景分类的五类随访
随访任务由事件触发，而不是由人记着。门诊挂号、办理入院、办理出院、手术登记、纳入慢病管理 — 五类事件各自对应一套随访方案，事件一发生，任务自动落到责任人名下。
门诊随访
门诊就诊 / 检验检查出结果 / 开具处方
复诊依从、用药反应与副作用、异常检验结果告知、是否需要转入慢病管理。
就诊后 3 天、7 天；约定复诊日前 1 天提醒
住院随访
办理入院 / 转科 / 在院期间
在院病情观察、护理宣教到位情况、住院体验与满意度、出院准备度评估。
入院 24 小时内、住院中期、出院前一日
出院随访
办理出院 / 出院小结生成
康复与用药指导、并发症与再入院风险识别、复诊预约、是否需要下转到家医继续管理。
出院后 1 / 3 / 7 / 30 / 90 天
手术随访
手术登记 / 术后转归 / 麻醉记录
切口与愈合情况、疼痛评分、功能恢复、抗凝或抗感染用药、按期复查与影像随访。
术后 1 天 / 1 周 / 1 月 / 3 月 / 6 月 / 1 年
慢病随访
纳入管理 / 路径阶段变更 / 预警触发
国家基本公卫规范随访表、指标达标情况、五驾马车处方执行、路径推进与回退判定。
高危一月、中危两月、低危三月；预警后 48 小时内
五类场景的任务最终汇到同一个随访工作台。一位刚做完 PCI 又有高血压和糖尿病的患者，术后随访、出院随访、慢病随访三条任务会自动合并提示 — 同一天该问的事一次问完，而不是让老人一天接三个电话。
二 · 按病种与术式配方案
场景决定"什么时候随访"，病种决定"随访问什么"。平台把随访方案做成可配置的方案库 — 一个方案 = 适用条件 + 随访节点 + 每个节点的触达方式 + 对应的表单 + 异常处理动作。
适用条件怎么匹配
- 病种 / ICD-10 诊断编码
- 手术名称 / 手术编码 / 手术级别
- 就诊类型（门诊 · 住院 · 日间）与科室
- 年龄、分级、合并症、风险分层
多条方案同时命中时按优先级取一条，并把其余方案的节点做去重合并。
已内置的方案方向
- 六病种慢病随访 — 高血压 · 糖尿病 · 冠心病 · 慢阻肺 · 脑卒中 · 慢性肾脏病
- 心血管介入术后 — 双抗用药与复查节点
- 骨科术后 — 关节置换、骨折内固定的康复节点
- 肿瘤 — 按放化疗周期随访与不良反应记录
- 妇幼 — 产后 42 天、新生儿访视
- 重点人群 — 结核服药督导、严重精神障碍、老年人健康管理
新增一个病种或术式的随访方案，走的是配置而不是开发 — 与前面讲的路径规则同一套思路，牵头医院的临床团队按本地共识自己就能加。
三 · 七种随访方式，按成本梯度组合
随访方式不是二选一，而是一条从低成本到高成本的升级链。同一个随访节点可以配多种方式，前一种没得到回应，自动升级到下一种 — 把人工电话这种最贵的资源，留给真正需要人的那部分患者。
方式 一
短信随访
模板化短信，支持姓名、日期、复诊科室等变量替换；可附带问卷短链，居民点开直接作答，答案自动回写随访记录。适合提醒类与轻量问卷类节点。
方式 二
程序内推送
小程序订阅消息、公众号模板消息、居民端每日任务、医生端待办四路并行。居民在小程序里直接完成随访问卷，是完成率最高、成本最低的一种。
方式 三
智能语音外呼
对接外呼平台的语音机器人，按话术模板批量拨打 — 语音播报（TTS）+ 语音识别（ASR）+ 按键选择，居民答完即挂。适合出院后 1/3/7 天这类量大、问题标准的节点。
方式 四
人工电话随访
坐席工作台来电弹屏 — 带出患者档案、上次随访结论、本次要问的问题清单，边问边填，通话结束表单即完成。适合高危、术后早期与智能外呼识别出异常的患者。
方式 五
视频随访
医生端发起视频通话，适合需要"看一眼"的场景 — 术后切口愈合、皮肤情况、康复动作是否规范、居家用药演示。经患者同意可留存影像作为随访依据。
方式 六
面访与上门随访
门诊面访与家医上门两种。医生端小程序支持弱网离线填写、联网后回传，配合定位与时间戳留痕，解决牧区、山区"随访了但说不清"的问题。
方式 七
微信 / 企业微信触达
家医通过企业微信一对一或按病种分群触达，聊天记录可留痕、可纳入随访完成判定 — 承接的是基层已经在用的真实工作习惯，而不是要求医生换一个新工具。
升级链示例 · 出院后 7 天随访
程序内推送 → 24 小时未读，发短信
→ 仍未回，转智能语音外呼，最多重拨三次
→ 未接通或识别到异常，转人工电话
→ 连续三次呼叫失败，标记失访预警，派给责任家医上门。
每一级的等待时长、重试次数、升级条件都可按机构与病种单独配置。
四 · 随访频次与排程规则
频次有三个来源，优先级由低到高 — 病种方案的默认频次、路径阶段决定的频次、医生对个体的手工调整。三者冲突时以医生的调整为准，但调整原因要留痕。
按绝对周期
慢病类
高危一月一次、中危两月一次、低危三月一次；路径阶段变化时频次自动跟着变 — 从强化治疗期推进到维持期，随访就从双周变成月度。
按事件相对时间
出院 · 术后类
以出院日或手术日为 T0，按 T+1、T+7、T+30、T+90 自动排程。事件时间由 HIS 推送，节点日期由系统算，不需要护士手工记。
按触发条件
预警驱动类
重度预警自动插入一次 48 小时内的计划外随访；连续漏测、依从性下降同样会临时加访，随访节奏跟着病情走。
排程里的那些实际约束
时间窗 — 每个节点设提前量与逾期容忍度，比如"提前 2 天到逾期 3 天内完成算按时"，避免为了一天之差判为不合格。
免打扰 — 全局配置可拨打时段（如 9:00–11:30、14:00–19:00），夜间与午休不外呼，节假日顺延。
频次上限 — 同一位居民每日最多接触几次、每周最多几次，超出自动合并或顺延，防止多个方案同时命中导致骚扰。
负载均衡 — 任务按签约关系、辖区、科室分派，同时看医生当日任务量做削峰，避免某位家医一天被压 80 条。
逾期促诊 — 逾期后按三级促诊逐步升级提醒，先提醒医生、再提醒机构、最后进管理端通报名单。
失访判定 — 连续多次触达失败自动进入脱落风险队列，把"快要失访的人"提前捞出来交给家医上门。
五 · 对接外呼系统
外呼能力不自己造轮子。平台的定位是随访任务的大脑 — 由它决定该给谁打、什么时候打、用哪套话术、问哪些问题；真正的呼叫链路交给专业外呼平台，双方通过标准接口对接。
对接方式
支持三类接入 — 医院既有的呼叫中心 / CTI 系统；运营商或云厂商的语音外呼服务（阿里云、华为云等）；第三方智能外呼与呼叫中心厂商的开放接口。对接层做了统一抽象，换供应商不改业务代码。
任务下发
平台按批次生成外呼任务包 — 号码、患者变量、话术模板编号、可拨时段、重试策略、优先级 — 推送给外呼平台执行。支持定时批量与实时单条两种下发。
结果回写
外呼完成后回传接通状态、通话时长、挂机原因、录音地址、ASR 转写文本、按键与意图识别结果。平台自动把结构化结果填进随访表单，异常项直接生成预警并挂到患者当前路径阶段。
坐席工作台
人工坐席在平台内接续 — 来电与外呼均弹屏带出档案、历次随访、本次问题清单与话术引导，通话中直接填单。一通电话结束，随访记录同步完成，不需要事后补录。
号码隐私保护
支持隐私小号 / 中间号模式 — 居民看到的是机构统一号码，医生私人号码不外泄；居民回拨也能按最近一次随访关系路由回责任医生。
通话质检
录音留存可回听，支持按比例抽检打分；结合 ASR 文本做关键词与服务规范检查（是否说明身份、是否遗漏关键问题、是否出现禁语），质检结果计入随访质量得分。
六 · 随访表单与量表引擎
随访问什么，由表单决定。平台内置三类表单，都支持自定义增改：
公卫规范表
国家基本公共卫生服务规范的高血压、糖尿病随访表，字段与上报口径保持一致。
专科量表
CAT、mMRC、NIHSS、疼痛 VAS、日常生活能力等，自动算分并回写，异常分值直接触发动作。
体验与满意度
住院体验、服务满意度问卷，按科室与医生汇总，作为医院服务质量的独立观测口径。
表单里的每一个字段都可以标记为"异常触发项" — 比如术后随访勾选"切口渗液"、慢病随访填入收缩压 180，系统当场生成预警、给出处置建议，必要时直接发起上转申请。随访不是问完就结束，是问出问题之后有人接住。
七 · 随访做得好不好，用这些数说话
所有指标按机构 / 科室 / 医生 / 病种 / 随访方式 / 时间六个维度任意下钻，接入区域大屏与绩效测算。
这套数与前面「对标 2025 版县域慢病标准」里的随访类指标同源 — 从业务数据直接取数，不另做一张表让人填。评价现场被问到某一项分怎么来的，能当场展开到具体是哪几个人、哪几通电话。
八 · 与签约、服务包的关系
随访任务派给谁，取决于签约关系。两件事在平台里是绑定的：
-
签约 · 续约电子化
家庭医生服务包签约、续约、变更全流程电子化；到期前自动提醒续约；按年度、按病种统计签约趋势，作为绩效考核的真实数据底。
-
服务包履约闭环
签约时自动预生成履约计划，随访本身就是服务包里的服务项之一 — 每完成一次随访即打卡留痕，履约率不再靠年底回忆。
-
责任到人
任务按辖区与签约关系派发到对应家医工作台；居民换签、医生离岗时任务自动交接，不出现"没人管的患者"。
边界 · 需要说在前面的几件事
慢病随访、签约履约、促诊与脱落风险队列是平台已在运行的能力。住院、门诊、出院、手术四类场景的随访，依赖医院 HIS 推送就诊、出院小结与手术记录 — 接收接口已开放并通过验证，需院方 HIS 侧完成推送后才有数据。
短信通道目前只记录不外发，需接入当地短信服务商并完成模板报备。智能语音外呼与人工坐席需要另行采购外呼平台或复用医院既有呼叫中心，平台侧提供任务下发与结果回写的标准接口。视频随访需具备相应网络条件与执业资质。
这些我们写进方案里，不写进分数里。
